Trattamento del paziente affetto da obesità, linee guida europee per il medico di medicina generale

(da Endocrinologia 33)   Sono state recentemente pubblicate le linee guida (LG) per il trattamento dell’obesità nell’adulto, formulate per il medico di medicina generale (MMG).

Intervista motivazionaleSono fornite istruzioni dettagliate sugli aspetti da trattare con il paziente durante il colloquio (Possiamo parlare del suo peso? Quanto considera importante il cambiamento dello stile di vita? Quanta fiducia nutre nella possibilità di cambiare le sue abitudini? Ci sono elementi di stress nella sua vita che potrebbero ostacolare il cambiamento? etc.), finalizzati alla consapevolezza dell’importanza del cambiamento e alla percezione di essere in grado di realizzarlo con la giusta priorità. Quando queste condizioni si realizzano, il paziente è pronto a iniziare il percorso di cura.

Evitare la stigmatizzazioneÈ importante riconoscere che il paziente è stato esposto cronicamente a svalutazione per la sua incapacità di controllare il peso; deve essere, quindi, evitata la colpevolizzazione, considerando che, a causa della complessa eziologia dell’obesità, la malattia spesso sfugge all’auto-determinazione. La stigmatizzazione può essere ridotta sia attraverso l’utilizzo dell’intervista motivazionale, sia evitando di utilizzare termini inappropriati e offensivi. Non dovremmo riferirci al paziente come obeso ma descrivere la malattia in termini di BMI ed eccesso ponderale.

Valutazione clinicaParticolare importanza va data alla storia dell’obesità, all’esame obiettivo, alla valutazione degli stili di vita, allo stato psicologico e agli esami di laboratorio, per verificare eventuali obesità secondarie e possibili complicanze. La presenza di complicanze, e non il BMI, deve determinare l’approccio terapeutico e la sua intensità. La storia del peso è molto importante per definirne l’ezio-patogenesi. Da un lato l’obesità riconosce fattori genetici ed epigenetici predisponenti. In tal senso è utile indagare la presenza di macrosomia fetale, che possa rivelare un possibile diabete gestazionale della madre, noto fattore di rischio metabolico. D’altro canto, è necessario indagare possibili eventi favorenti l’aumento ponderale (patologie intercorrenti, fattori stressanti). Stabilire se il paziente si trova nella fase di stabilizzazione o in una fase dinamica (progressivo guadagno ponderale) è utile per definire l’intensità del trattamento.

Riconoscere e gestire le comorbilità Particolare attenzione deve essere rivolta a diabete, dislipidemia, steato-epatite, malattie cardio-vascolari (CV). Particolare enfasi va posta sulla ricerca della sindrome delle apnee notturne (OSAS, spesso sottodiagnosticata), che gioca un ruolo chiave nella patogenesi delle complicanze e dell’obesità stessa. Una riduzione ponderale del 5-15% è di per sé efficace nel migliorare il controllo delle comorbilità. La steatoepatite, invece, potrebbe richiedere maggiori percentuali di riduzione (fino al 40%).

Laboratorio Ai fini di un inquadramento di base sono necessari i seguenti esami: glicemia, profilo lipidico, funzionalità renale ed epatica; ecografia epato-biliare e, in caso di enzimi epatici elevati, eventuale biopsia epatica. Ulteriori esami utili: indici di infiammazione, uricemia (in caso di gotta), TSH, valutazione CV (ecocardiogramma, test ergometrico), studio delle OSAS, ulteriori esami ormonali (esclusione della sindrome di Cushing e di patologie ipotalamiche se clinicamente indicato).

Terapia Gli obiettivi primari del percorso di cura, teso a escludere comportamenti stigmatizzanti, sono la riacquisizione della fiducia e di una visione positiva della propria immagine corporea. La prevenzione delle complicanze o il trattamento di comorbilità eventualmente già in atto dovrebbero essere considerate priorità rispetto all’obiettivo ponderale. La riduzione della circonferenza vita è un obiettivo da perseguire, in virtù della stretta correlazione tra obesità viscerale e rischio CV. Idealmente il team dovrebbe essere multi-disciplinare, costituito da MMG, endocrinologo, nutrizionista, esperto di medicina dello sport/allenatore sportivo, psicologo e infermiere. La terapia non può prescindere da un intervento cognitivo su tre macro-aree: nutrizione, attività fisica, aspetti psicologici. Queste LG sottolineano il ruolo del paziente nella scelta dell’area di intervento prioritaria. Il diario alimentare, oltre a un aspetto diagnostico, ha valenza terapeutica, perché costringe il paziente a confrontarsi con le proprie abitudini alimentari, aumentando la consapevolezza dell’errore. L’attività fisica ha aspetti benefici sulla salute a prescindere dagli effetti sul peso ed è importante spiegare al paziente che un obeso attivo ha una prognosi CV migliore di un magro sedentario. Camminare rimane la migliore attività, mentre l’esercizio intenso richiede un’attenta valutazione cardiologica.

Le LG si limitano a ribadire concetti già noti: la farmaco-terapia non può prescindere dalle modifiche dello stile di vita. I farmaci anti-obesità vanno considerati per BMI > 30 o > 27 kg/m² in presenza di comorbilità. Sono efficaci se determinano una riduzione del peso > 5% in 3 mesi (> 3% se diabetico); in caso di inefficacia, andrebbero interrotti. Sono disponibili oggi in Italia: 1) liraglutide: maggiore efficacia, particolarmente consigliata nei pazienti diabetici o con sindrome metabolica; 2) bupropione/naltrexone: similmente efficace, ma con necessità di attenzione agli effetti collaterali, soprattutto nei pazienti ipertesi; 3) orlistat: meno efficace, particolarmente indicato nella steato-epatite. Può determinare malassorbimento di vitamine liposolubili. La chirurgia bariatrica è il trattamento più efficace per la cura dell’obesità, soprattutto a lungo termine. Va considerata, quando la terapia farmacologica e comportamentale siano state fallimentari, in pazienti con: 1) BMI > 40 kg/m²; 2) BMI > 35 kg/m² in presenza di comorbilità; 3) BMI > 30 kg/m² in presenza di diabete non controllabile. Le due tecniche più utilizzate sono la sleeve gastrectomy (minor rischio operatorio, non malassorbitiva) e il bypass gastrico (calo ponderale maggiore a costo di maggior rischio operatorio e induzione di malassorbimento). I pazienti con indicazione alla chirurgia bariatrica vanno inviati a un centro di riferimento, per un’accurata valutazione pre-operatoria e per il follow-up post-operatorio.

 (Obes Facts, 2019;12:40-66. doi: 10.1159/000496183. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30673677)