Covid-19: gli esperti dicono no alla profilassi anti-coagulante prima (e dopo) la vaccinazione

(da Univadis)   “I benefici del vaccino Covid-19 Astra Zeneca superano i rischi nonostante un possibile collegamento con casi molto rari di trombi associati ad un livello basso di piastrine” si legge in una nota informativa dell’Agenzia italiana del Farmaco (AIFA) del 24 marzo 2021. Nonostante le caute rassicurazioni dell’AIFA, già presenti in un comunicato dell’Agenzia Europea per i Medicinali (EMA), la sospensione temporanea del vaccino Astra Zeneca ha lasciato uno strascico di incertezza riguardo la sicurezza della vaccinazione anti Covid-19, soprattutto per quanto riguarda proprio il farmaco anglo-svedese e il rischio di eventi trombotici.  E questo ha portato, di conseguenza, molti pazienti a chiedere al proprio medico di essere sottoposti a una profilassi con terapie anti-trombotiche prima della vaccinazione e in alcuni casi a ricorrere addirittura al “fai da te”, con l’assunzione di aspirina o eparina a basso peso molecolare.    “Un rischio di trombosi generico, in particolare di tromboembolismo venoso, è stato del tutto escluso. Sono stati segnalati alcuni rarissimi casi di trombosi in sedi inusuali, in particolare di trombosi venose cerebrali, in alcuni soggetti, prevalentemente di sesso femminile, vaccinati nelle due settimane precedenti, tuttavia non è ancora stato stabilito un nesso certo di causalità con il vaccino” spiega Paolo Gresele, Professore Ordinario di Medicina Interna all’Università di Perugia e presidente della Società Italiana per lo Studio dell’Emostasi e della Trombosi (SISET) che ci ha aiutati a comprendere meglio i reali rischi e le misure da adottare questo delicato momento della campagna vaccinale

Se il rimedio è peggiore del “male”    Dare il via a una profilassi anti-trombotica prima o dopo la vaccinazione rischia di creare più danni che benefici, di essere appunto un “rimedio peggiore del male”, pur premettendo che in questo caso il “male” è la vaccinazione anti Covid-19, in realtà una spinta fondamentale verso l’uscita dalla pandemia. Per chiarire questo concetto e comprendere meglio il reale rischio legato alla vaccinazione può essere utile affidarsi ai pareri esperti della SISET, che sin dalle prime segnalazioni di casi di trombosi in sedi inusuali (in particolare trombosi venosa cerebrale) si sono adoprati per monitorare la situazione, accingendosi anche a istituire un registro nazionale dei casi di trombosi nei pazienti in precedenza vaccinati.     “Qualora naturalmente non esistano indicazioni preesistenti a una profilassi anti-trombotica, una profilassi inappropriata può dar luogo a complicazioni che possono essere, in termini di frequenza, molto più comuni dei casi di trombosi sopra citati” afferma Gresele, che poi precisa: “I rischi di una profilassi ‘fai da te’ sono significativi, l’uso incontrollato senza un’indicazione precisa di eparina a basso peso molecolare potrebbe portare fino a 4.000 eventi emorragici per ogni milione di persone che effettuano profilassi”.  In un comunicato pubblicato sul proprio sito web, SISET ribadisce la propria posizione nel dibattito sulla presunta attività pro-trombotica della vaccinazione, rafforzando la raccomandazione già espressa: no alla profilassi anti-trombotica (a meno che le terapie non siano già assunte per prescrizione medica precedente) e agli esami di laboratorio o strumentali per controllare un supposto rischio trombotico. Raccomandazioni valide sia per il pre- che per il post-vaccinazione. Come si deve comportare quindi un medico di medicina generale di fronte a un paziente che richiede una profilassi in vista della vaccinazione (o in seguito ad essa)? “Deve spiegare al paziente che al momento non esistono indicazioni in tal senso e che un uso ‘fai da te’ della profilassi potrebbe portare a complicazioni, anche gravi, che si potrebbero verificare con una frequenza assai maggiore di quella dei rari casi di trombosi cerebrale segnalati, e la cui associazione con la vaccinazione non è ancora provata” dice Gresele.

Consigli pratici     Il fatto che il legame diretto tra vaccinazione ed eventi trombotici non sia stato dimostrato non significa che bisogna abbassare la guardia. Le autorità regolatorie nazionali e internazionali proseguono senza sosta il monitoraggio attento degli eventi avversi ed è importante che medici e pazienti segnalino eventuali sintomi suggestivi di problemi di coagulazione.  “Si conferma la raccomandazione a prestare attenzione (come sempre e indipendentemente dalla pratica vaccinale) a sintomi evocativi di tromboembolismo quali edema o dolore agli arti, dolore toracico, difficoltà respiratoria, cefalea persistente, in particolare se associata a disturbi della visione o della parola o a disturbi motori. Bisogna inoltre prestare attenzione alla presenza di sanguinamento muco-cutaneo quale segno di possibile piastrinopenia” spiegano gli esperti SISET, che hanno preparato anche un documento con alcune indicazioni pratiche sulle vaccinazioni anti Covid-19 per pazienti con trombosi/trombofilia.    Nato in seguito alle richieste dei pazienti sui possibili rischi della vaccinazione e sulla possibilità per loro di essere identificati come pazienti a rischio data la loro patologia, il documento si riferisce in particolare a tre categorie: 1) pazienti in trattamento anticoagulante orale e pazienti con malattie emorragiche gravi, 2) pazienti con pregressa trombosi e 3) pazienti con trombofilia asintomatici e pazienti con malattie emorragiche congenite meno gravi.  Un ulteriore guida per orientarsi nel complesso scenario del rischio trombotico legato a Covid-19 e alla relativa vaccinazione.

Le donne sono più a rischio?     La domanda sul rischio al femminile è sorta soprattutto in relazione al fatto che i casi sospetti si sono verificati proprio nella popolazione femminile e che molte donne fanno ricorso a terapie ormonali (contraccettive o sostitutive) che possono, così come la gravidanza stessa, modificare il rischio trombotico. Ebbene, anche in questo caso la risposta è “no”, se il quesito riguarda l’aumento del rischio di eventi trombotici associato al vaccino.  Lo affermano in un Position Paper ad Interimdatato 22 marzo 2021 diverse società scientifiche italiane che si occupano in particolare della salute delle donne. Il documento è infatti firmato da Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia (SIGO), Associazione Ostetrici Ginecologi Ospedalieri Italiani (AOGOI) e Associazione Ginecologi Universitari Italiani (AGUI) e condiviso con Società Italiana Menopausa (SIM), Società Italiana della Contraccezione (SIC) e Società Italiana Ginecologia Terza Ettà (SIGITE).  La sostanza è chiara sin dal primo dei sette punti elencati nel relativo comunicato stampa: “non vi è nessun dato in letteratura che evidenzi un aumento del rischio trombotico nella popolazione sottoposta al vaccino anti Covid-19, ed in particolare Astra Zeneca, rispetto alla popolazione generale”.  Entrando più nello specifico, il documento spiega anche che “non vi è nessuna controindicazione alla vaccinazione nelle donne che assumono estroprogestinici quale contraccezione ormonale o terapia ormonale sostitutiva”. Non serve inoltre, come ricordano gli esperti, eseguire indagini preliminari o attuare profilassi antitrombotica con aspirina a basso dosaggio o eparina a basso peso molecolare in seguito alla vaccinazione. Infine, la vaccinazione non è controindicata nelle donne ad aumentato rischio trombotico, anche se, durante la gravidanza deve essere effettuata una profilassi antitrombotica personalizzata.