Da una cartella clinica incompleta derivano grandi responsabilità

(da Univadis – Benedetta Pagni)   Un team di ricercatori italiani ha pubblicato su ‘International Journal for Quality in Health Care’ i risultati di uno studio, suggerendo che una corretta compilazione e un’adeguata completezza delle cartelle cliniche (CC) apporti benefici al paziente e alla sua sicurezza, limitando il numero di effetti avversi (EA) negativi.

Perché è importante lo studio      Le CC e in particolare la loro completezza nel contenere i dettagli del paziente possono essere utilizzate come indicatore della qualità dell’assistenza erogata e offrire indizi per migliorare la pratica professionale.    Le CC sono considerate la principale fonte per identificare gli EA.   Gli EA che si verificano durante il ricovero possono portare a disabilità momentanea o permanente e/o alla morte del paziente, oltre che a una spesa per il sistema sanitario.

Come è stato condotto lo studio     Sono state esaminate retrospettivamente le CC di pazienti dismessi dell’Azienda Sanitaria Universitaria Integrata di Udine, prendendo in considerazione principalmente i reparti di chirurgia generale, medicina interna e ostetricia tra luglio e settembre 2020.    La valutazione è stata effettuata utilizzando il “Global Trigger Tool” (GTT) e una checklist per valutare la completezza delle CC. La relazione tra l’insorgenza di EA e la completezza delle CC è stata analizzata utilizzando test non parametrici. Il GTT è stato promosso dal Institute for Healthcare Improvement e si basa sul metodo del trigger tool, ossia su una revisione retrospettiva di un campione casuale di CC alla ricerca di fattori scatenanti (trigger) per identificare potenziali EA correlati alla cura e alla gestione del paziente.   L’outcome primario dello studio è stata la stima della prevalenza degli EA, mentre il secondario era determinare la completezza delle CC ed esaminare la relazione tra le due variabili.

Risultati principali

– Dai risultati dello studio italiano emerge che la completezza delle CC favorisce una maggiore sicurezza dei pazienti e indicando la necessità di una formazione continua e il coinvolgimento degli operatori sanitari per mantenere l’aderenza alle CC.

– Sono state riesaminate 291 CC (età media 60.3 anni, 68.3% donne), identificati 368 fattori scatenanti suddivisi in tre macrocategorie (assistenza, trattamenti, questioni emergenziali) e i più comuni sono stati: riammissione entro 30 giorni, tempo al pronto soccorso > 6 ore, eccessiva sedazione/ipotensione e diminuzione di emoglobina/ematocrito ≥ 25%.

– In base ai fattori scatenanti sono stati identificati 56 EA, classificati in 4 categorie: lesioni chirurgiche con 24 EA (42,6%), legati all’assistenza con 15 EA (26,8%), infezione acquisita in ospedale con 8 EA (16,1%) e altro con 8 EA (14,3%). Il reparto con il tasso più alto di EA è quello di chirurgia generale (28 EA), seguito da medicina interna (20 EA) e ostetricia (8 EA). Il 16,2% dei ricoveri è stato interessato da almeno un EA, con una percentuale più alta in chirurgia generale.

– È stata riscontrata una correlazione positiva significativa tra la durata della degenza e il numero di EA. La completezza media delle CC era del 72,9% ed era più bassa in chirurgia generale. La diminuzione della completezza delle CC è stata correlata all’aumento del numero totale di EA (R = -0,14; P = .017), sebbene ciò non sia stato confermato dall’analisi di regressione per singoli reparti.

(https://academic.oup.com/intqhc/article-abstract/35/4/mzad094/7408629?redirectedFrom=fulltext)