COVID-19: aspetti certi e incerti della pandemia

(da Univadis) Dopo due anni dalla sua scoperta SARS-COV-2 è un virus molto studiato, ma con aspetti ancora da scoprire. Partendo dall’inizio, da tempo il virus ancestrale presente nei pipistrelli era ben noto agli esperti, ma il progenitore di SARS-CoV-2, ossia il virus che ha permesso lo spillover nell’uomo, è ancora sconosciuto (1).   La pandemia continua a sorprenderci e procede in modo imprevedibile, così come non sono ancora ben definiti alcuni aspetti correlati a SARS-CoV-2 quali le caratteristiche dell’immunità dopo l’infezione naturale o la vaccinazione, la disponibilità dei vaccini e l’emergenza di nuove varianti virali (1). 

Come evolverà SARS-CoV-2?

Il modo in cui SARS-CoV-2 si evolverà nei prossimi mesi e anni determinerà l’andamento di questa crisi globale. Non sappiamo con certezza se il virus si trasformerà in un altro raffreddore comune o in qualcosa di più minaccioso come l’influenza o qualcosa di peggiore. Nel mondo sono state erogate quasi 8 miliardi di dosi di vaccino che stanno cambiando il panorama evolutivo del virus, ma non è chiaro l’esito di questa sfida (2).   Nell’estate 2021, quando diversi paesi hanno revocato le restrizioni per controllare la diffusione virale, sono aumentate le opportunità per SARS-CoV-2 di evolversi. In queste ultime settimane sono stati monitorizzati gli effetti delle mutazioni nelle varianti emerse finora e gli esperti hanno posto l’attenzione su quelle nuove emergenti, per cercare di prevedere le prossime mosse del virus. L’orientamento di questi studi è coerente con un’evoluzione del virus in due direzioni: la prima che tende a renderlo più infettivo o trasmissibile, attraverso una replicazione più rapida in modo da rendere più facile la diffusione attraverso tosse e starnuti; l’altra che gli consente di eludere la risposta immunitaria dell’ospite (2). 

Dinamiche e impatto delle varianti

Alfa è entrata in scena nel Regno Unito a novembre del 2020 durante il lockdown e ha sostenuto il misterioso aumento dei casi nel sud-est dell’Inghilterra avvenuto in quel periodo.  Nello stesso periodo in Sud Africa hanno collegato un’altra variante carica di mutazioni chiamata B.1.351, ora nota come Beta, a una seconda ondata locale. Non molto tempo dopo, una variante ad elevata trasmissibilità, chiamata Gamma, è stata rilevata nello stato di Amazonas in Brasile. Tutte e tre le varianti erano più contagiose dei ceppi che avevano sostituito, ma Beta e Gamma contenevano anche mutazioni in grado di attenuare la potenza degli anticorpi “neutralizzanti”, ossia quelli che bloccano l’infezione ed innescati da precedenti infezioni o vaccinazioni. Alfa sembrava essere la più infettiva, ma pur con tutte le premesse di efficacia nell’eludere le risposte immunitarie dell’ospite è stata spiazzata da Delta. Questa variante, individuata in India nella primavera del 2021, era circa il 60% più trasmissibile di Alfa e si è moltiplicata più velocemente, con concentrazioni più elevate nelle vie aeree degli individui infetti, superando le risposte immunitarie iniziali contro il virus (2). L’R₀  di Delta è risultato superiore a quello dei coronavirus stagionali e dell’influenza, ma comunque è risultato inferiore a quello della poliomielite o del morbillo. Quando alla fine del 2021 Delta e i suoi discendenti rappresentava la stragrande maggioranza dei casi di COVID-19 in tutto il mondo, contro la maggior parte delle previsioni è arrivata Omicron. In questa variante con circa 30 mutazioni della  proteina spike l’infettività ha dimostrato valori molto più elevati di Delta, ma non era l’unica ragione della sua rapida crescita. I dati epidemiologici disponibili, a partire dal focolaio nella provincia sudafricana di Gauteng, hanno supportato l’ipotesi che l’aumento di Omicron fosse in gran parte dovuto alla sua capacità di infettare le persone immuni a Delta attraverso la vaccinazione o una precedente infezione (2). Un percorso che porterebbe Omicron verso l’evasione immunitaria oltre l’infettività, rendendo la sua traiettoria evolutiva simile ad altri virus respiratori come quello dell’influenza. Sicuramente il modo in cui SARS-CoV-2 si evolverà in risposta all’immunità avrà forti implicazioni per la sua transizione a virus endemico (2). 

Strategie vaccinali: obiettivo su malattia grave ed equità

Sebbene vi siano rapporti contrastanti sul fatto che i vaccini COVID-19 abbiano costantemente mantenuto un’elevata efficacia per ciascuna delle quattro varianti preoccupanti che hanno preceduto Omicron, gli studi clinici hanno riportato una minore efficacia per alcuni vaccini in contesti di trasmissione in cui la variante Beta era dominante (3). Comunque finora la maggior parte dei vaccini COVID-19 è rimasta efficace nel prevenire COVID-19 grave, ospedalizzazione e morte, per tutte le varianti precedenti, perché questa efficacia potrebbe dipendere più dalle risposte immunitarie delle cellule T che dagli anticorpi (3).  Quindi i vaccini contro COVID-119 si stanno dimostrando estremamente sicuri e, nel breve termine, tutti dovrebbero vaccinarsi. E’ certo che le aree con tassi di vaccinazione più bassi pagano per i maggiori oneri di malattia severa e tassi di mortalità più elevati (1). Le strategie vaccinali che daranno la priorità alla somministrazione delle prime dosi avranno un impatto massimo sulla malattia grave in contesti dove la fornitura dei vaccini è vincolata e a bassa copertura, e dove un’elevata siero-prevalenza spesso coesiste con vincoli di somministrazione. Comunque il contrasto efficace di una prima dose di vaccino è plausibile perchè: nelle persone naive all’infezione, l’efficacia di una singola dose contro una malattia grave è elevata a breve termine (4); nelle persone con una precedente infezione da SARS-CoV-2 documentata, le prove dimostrano una protezione contro la reinfezione, che è sostanzialmente aumentata dopo una singola dose di vaccino COVID-19 (4); la sieroprevalenza è elevata nei paesi con una sostanziale trasmissione nella comunità e una bassa copertura vaccinale a causa di vincoli di fornitura (4). Da quando è comparso SARS-CoV-2 continua a sorprendere il mondo scientifico lasciando alcuni interrogativi aperti per un’agenda di ricerca 2022. In quali popolazioni si verificheranno nuove varianti? Qual’è la suscettibilità all’infezione dei vaccinati rispetto a quella delle persone non vaccinate? Le infezioni breakthrough sono meno trasmissibili e che caratteristiche fenotipiche hanno? E’ possibile che si verifichino infezioni per diversi profili immunitari, a seconda della precedente infezione naturale, per vaccinazione specifica e ceppi virali specifici? Quanto dura l’immunità naturale e vaccinale, in termini di protezione clinica e di infezione?

1. May M. Eight unanswered questions about the COVID-19 pandemic. Nat Med 27, 2058–2061 (2021). https://doi.org/10.1038/s41591-021-01598-x

2. Callaway E. Beyond Omicron: what’s next for COVID’s viral evolution Nature 2021;600:204-207

3. Karim SSA et al. Omicron SARS-CoV-2 variant: a new chapter in the COVID-19 pandemic. Lancet. 2021;398:2126-2128. doi:10.1016/S0140-6736(21)02758-6

4. McIntyre PB et al. COVID-19 vaccine strategies must focus on severe disease and global equity Lancet December 16, 2021 https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(21)02835-X