Francia e Germania: come funzionano i loro servizi sanitari?

(da Univadis)   Il finanziamento del sistema sanitario francese è sempre più problematico, a causa dell’invecchiamento della popolazione, della transizione ambientale e delle incertezze economiche. Ciò richiede decisioni politiche che possono essere utilmente informate da confronti internazionali, come sottolineato dai due autori di un rapporto sulla spesa sanitaria in Francia e Germania, scritto per l’Alto Consiglio per il finanziamento del welfare dello Stato francese.  La percentuale del PIL (prodotto interno lordo) destinata all’assistenza sanitaria è paragonabile nei due Paesi. Ed è la più alta al mondo dopo quella degli Stati Uniti (nel 2022, 12,7% in Germania, 12,1% in Francia), ma ci sono grandi differenze organizzative. In Germania, per esempio, la spesa sanitaria è organizzata da un Comitato Federale Congiunto, composto da rappresentanti delle casse malattia, degli ospedali, dei medici, degli psicoterapeuti e dei dentisti. Questo sistema consente di ottenere redditi elevati per i medici ambulatoriali, legati agli elevati volumi di attività, con tempi di consultazione più brevi rispetto alla Francia (8 minuti in media, contro i 16 dei medici di base). Inoltre, consente di monitorare efficacemente la qualità delle cure ambulatoriali.

Consultazioni più brevi e più personale negli ambulatori

I medici generici rappresentano il 56% dei medici ambulatoriali in Francia, contro il 36% in Germania. Per poter operare nel settore ambulatoriale, i medici tedeschi devono ottenere una licenza, rilasciata in base alla densità della popolazione, al numero di medici per abitante e alla struttura di età e morbilità della popolazione. Questo limita l’eccesso di personale, ma non è molto efficace contro le carenze di personale. Tuttavia, sembra che le disuguaglianze nell’accesso alle cure siano meno significative in Germania.   La pratica di gruppo è in aumento in entrambi i Paesi, ma in Germania i medici impiegano molti più operatori sanitari e non sanitari nei loro studi privati. In media, uno studio medico impiega 4,6 persone tra assistenti tecnici, assistenti medici e infermieri (3,4 per gli studi individuali, da 8 a 12 per gli studi di gruppo e quasi 19 per l’equivalente delle nostre case di cura). In Francia in media i medici singoli hanno circa due collaboratori sanitari, principalmente infermieri e infermiere, alle quali è però data un’ampia autonomia. Le infermiere francesi possono anche aprire studi convenzionati con il SSN per la gestione diretta dei pazienti e hanno a disposizione un prontuario farmacologico, sebbene limitato. Questo spiega perché la quantità di tempo medico richiesto per ogni paziente è la metà in Francia rispetto alla Germania, nonostante la giornata lavorativa più breve in Francia.

La qualità dell’assistenza ospedaliera in Germania

La performance del settore ospedaliero sembra essere migliore in Francia rispetto alla Germania, che soffre di sovrappopolazione ospedaliera, con pochi assistenti per letto, il che “mette in discussione la qualità e l’appropriatezza delle cure fornite”. I tassi di occupazione dei letti sono bassi e compromettono la sostenibilità finanziaria delle strutture. Il settore ospedaliero tedesco è caratterizzato da un elevato volume di attività, da una maggiore durata della degenza e da un basso livello di chirurgia ambulatoriale. I tassi di ospedalizzazione evitabile sono elevati. Secondo diversi esperti, la qualità dell’assistenza ospedaliera in Germania è “molto variabile”.   In entrambi i Paesi è allo studio una riforma del finanziamento delle strutture sanitarie, con l’obiettivo di ridurre la percentuale di tariffe basate sulle attività e aumentare le assegnazioni forfettarie basate su criteri di qualità delle cure e di salute pubblica. In Francia, la riforma fa seguito a trasformazioni ospedaliere con aumenti di produttività “considerevoli”, ma al prezzo di condizioni di lavoro difficili. In Germania, rischia di rallentare i cambiamenti necessari non incoraggiando l’innovazione.

Sia in Francia che in Germania, la carriera ospedaliera è meno attraente di quella privata, in parte a causa della retribuzione più bassa. Gli stipendi del personale non medico sono simili in entrambi i Paesi. Tuttavia, vale la pena notare che in Francia “lo stipendio base di uno specializzando del quarto anno è inferiore del 25% rispetto alla media nazionale, mentre è superiore del 50% in Germania”. Infine, in Germania i settori ambulatoriale e ospedaliero sono molto separati, il che costituisce un grave handicap per il coordinamento delle cure, mentre la Francia ha un sistema ben integrato di passaggio dall’ospedale al territorio.